CARDIAC疾病牙科患者的评估和治疗考虑因素

作者:屋庐茺

摘要“你有任何心脏病史吗?”这个关于健康史的问题的积极回应只是对患者心脏状态进行适当评估的开始。重点提问,同时了解心脏病的性质和类别,允许牙医更好地评估患者的术前和术中心脏因素,并在预防和治疗中表现出最大的进展时获得更准确的医疗咨询,心脏病仍然是美国最常见的死因(385%)所有死亡,或每26例死亡中的1例)据估计,目前有2千万美国人患有这种疾病的某些方面1牙医要求治疗这些患者必须能够在充分考虑患者的情况下进行安全,适当和有效的治疗。心脏病状状况医学史问卷对“你有没有心脏病?“只是获得心脏状态准确图片的第一步。进一步的询问可能会引发复杂的心脏病史和令人眼花缭乱的药物,甚至患者也不确定他或她的真实性质疾病新的药物和介入治疗的快速变化可能使患者的心脏状况看起来比实际情况更严重相反,偶然的假设,加上过于简短的病史回顾,可能导致不太理想的护理,并不必要地增加风险围手术期或术后心脏事件的评价值得一提的是,准确的术前评估患者心脏疾病的性质和严重程度(用于评估牙科治疗期间的心脏病风险)通常可以通过仔细的病史和症状复查来确定。如果需要,通过一些基本的物理观察(表1)耦合,也将促进通信如果认为有必要进行医疗咨询,牙医和医生之间的关系;因此,最终医疗咨询的有用性将得到加强此外,当治疗牙医能够向咨询医师提出有关心脏病的适当修改的治疗计划时,医疗咨询总是更有成效,而不是相反当治疗牙医对他或她对治疗局限性(或缺乏)的需求的评估有信心时,患者和牙医都将受益。表1物理观察(以下可能有助于确定患者的心脏状态)虽然有很多原因对于心脏病(先天性,冠状动脉疾病,高血压,炎症和免疫性肌病,酒精和药物滥用等),重要的是要了解心脏疾病本身分为四大类:缺血性,瓣膜性,心律失常和肌病(充血性心脏病)虽然心脏病患者经常出现一种以上的疾病,但仍在评估em分别允许更清楚地了解疾病的程度。下面,每个类别都会简要讨论其病因,病理,常见的病史(包括通常用于治疗疾病的药物类型),以及相关症状和体征取决于损伤程度仔细审查这种材料将使从业者能够准确评估疾病的性质及其严重程度缺血性心脏病这种特殊形式的心脏病是指缺乏血流和/或由动脉粥样硬化斑块或斑块引起的冠状动脉阻塞或狭窄导致的心肌氧气动脉粥样硬化疾病的病因通常被认为是高血脂,高血压,高凝血,高血糖和/或吸烟的结果。动脉粥样硬化斑块的形成认为它们可能是血管内膜的炎症除动脉粥样硬化动脉以外的其他来源,包括全身性炎症(例如结缔组织病)和局部感染(例如,牙龈炎,前列腺炎,支气管炎,尿路感染和胃炎) 有缺血性疾病病史的患者可能没有症状或治疗史,但通常报告过去或现在的心绞痛病史(胸痛,压力或灼热,通常伴有手臂,喉咙或下颌的放射 - 偶尔,下颌疼痛单独使用可能是模仿odontaglia的心绞痛,心肌梗死(MI),血管成形术和支架置入,或冠状动脉旁路移植手术(CABG)症状可能包括运动时的心绞痛(称为稳定性心绞痛)或甚至休息(不稳定性心绞痛)可能会进一步询问揭示使用偶尔或频繁的舌下含服硝酸甘油来缓解症状表2用于治疗缺血性疾病的一些常用药物表2列出了用于治疗缺血性疾病的常用药物,可能有助于对疾病进行分类值得注意的是,某些药物可用于治疗缺血性疾病。不止一类心脏病理学这些患者的Chairside评估应该通过仔细记录药物和程序,特别注意运动时胸痛的历史虽然不能绝对保证,但心绞痛前运动耐量的程度是缺血性心脏病严重程度(或缺乏)的一个标志活动“2(例如,一段楼梯)和/或频繁使用舌下硝酸甘油在治疗期间患心绞痛甚至心肌梗塞的风险很大;应推迟治疗,直至获得适当的医学稳定性3不稳定型心绞痛患者应立即转诊进行进一步评估应特别注意那些有近期症状改变,药物治疗方案和/或近期心脏手术史的患者(血管成形术,支架,CABG),因为他们目前的状况可能有疑问有心脏病史的患者,特别是缺血性心脏病,正在接受医生的护理,一般会定期进行定期压力测试,有价值的信息和增强的信心通过确定最后一次压力测试的日期,以及结果是否反映了患者心脏状态的任何显着改善,或者相反,导致药物改变或进一步检查或手术的建议,可以获得心脏状态(后一种结果引起关注)作为一般规则,选择性治疗应该是de MI后6个月和CABG术后3个月需要治疗如果需要在此间隔之前进行治疗,或者如果患者的心脏状态仍存在任何不确定性,则需要进行医疗咨询,以确保这些患者的治疗注意事项是避免增加心脏需氧量 - 通常,在牙科椅中,通过限制使用含肾上腺素的药物来避免增加心动过速,并尽可能地限制与牙科治疗相关的压力使用硝酸甘油的患者应该使用可用的鼻氧,有或没有一氧化二氮,如果耐受瓣膜二尖瓣,主动脉瓣,肺动脉瓣或三尖瓣心脏瓣膜病是心脏瓣膜功能的破坏,有助于心脏作为泵的有效作用,这是一种有用的辅助手术。瓣膜病的病因可能是先天性,传染性或炎症性的,退行性,继发于缺血性心脏病或与年龄有关的病史瓣膜病,心脏杂音和/或二尖瓣脱垂阳性,可能包括心脏瓣膜手术甚至瓣膜置换术必须解决术前预防的需要。瓣膜置换术患者可能正在服用抗凝药物或药物以减少凝血(表3)表3一些抗凝血药物 - 瓣膜病,心房颤动患有瓣膜病的患者也可能有相关的心律失常并有风险或有一定程度的充血性心力衰竭(见下文)没有进一步后遗症的瓣膜病不需要改变正确的牙科治疗计划超出适当的术前用药(如果有指示)以及与使用抗血栓药物和牙科治疗相关的标准考虑因素心律失常心律失常可能发生在健康的心脏心律失常或心律紊乱,意味着偏离正常模式(窦性心律) 它们可能是内在的,或者它们可能是由压力,吸烟,酒精或咖啡因或其他诱因引起的。但是,它们通常与心脏病损伤的心肌,既往或并发的梗塞或瓣膜病的后遗症有关。在心律失常期间,心脏可能跳得太快(心动过速);太慢了(心动过缓);或者它可能不规则地跳动这会导致心脏无法有效地抽血;并且血压可能下降到危及生命的水平患有这些问题的患者会给出心律失常的正面病史 - 跳过,,胸部的颤动(心悸),头晕,晕厥(晕厥),胸痛或呼吸短促尽管心律失常可能会被忽视,但它们可能是严重的患者,承认有心律失常史的患者可能会进行24小时霍勒或其他类型的动态心脏监测,以确定心律失常的发生率和频率。诊断和治疗方案可以从根本不变到避免触发因素,药物(表4),侵入性心脏电生理学测试和射频消融(破坏与心律失常相关的心肌区域),以及放置内部起搏器和/或除颤器4一些常见的抗心律失常病因历史的进一步评估可以针对确定疾病的性质,起源地和频率心律失常的发生早期心房或心室搏动(PAC,PVC)可能是最常见的心律失常,有时与瓣膜病有关(见上文),一般是良性的,未治疗一般来说,某些常见的房性心律失常,如心房颤动,是最低限度的关注,超出抗血栓药物的要求(表4)室性心律失常,特别是室性心动过速,通常更受关注,并有可能危及生命。治疗修改通常仅限于避免心律不齐的触发,主要是避免过度使用含肾上腺素的麻醉剂事件以防止肾上腺素诱发的心动过速一些心脏病专家建议在起搏器/除颤器放置后的前三至六个月进行术前预防充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)是心脏无法泵送的情况足够的血液充足提供生理要求这可能是心肌缺血,心肌梗塞引起的心肌损害,瓣膜病,未治疗的高血压,病毒或其他原因造成的心肌病,或结构改变(例如左心室肥大)的结果。患者的病史经常反映这些事件各种药物用于治疗充血性心力衰竭(表5)最近,心脏起搏器/除颤器治疗也得到了应用。表5充血性心力衰竭表6世卫组织定义和血压水平分类患有CHF的患者可能出现以下症状:疲劳;呼吸短促,特别是在平放或任何用力时;肿胀的腿或脚踝;体重增加;白天排尿减少,夜间排尿增加失败程度反映在严重程度或缺乏上述症状轻度至中度失败的患者除了明智地使用肾上腺素外,不需要进行显着的治疗改变,肾上腺素诱发的心动过速可以干扰左心室充盈并加重CHF应该注意识别任何其他先前的心脏病理现象动脉高血压高血压,被认为折磨着超过5000万美国人,是一种多种原因的综合征;但它常常是心脏病的病因和共病因素,因此,值得一提的是,高血压一般定义为动脉压大于140/90 mmHg,长时间未经治疗,可导致肾脏疾病和中风,以及心脏疾病患有未控制的高血压的患者应尽可能在治疗前寻求医疗护理对于患有严重高血压的患者应推迟选择性治疗明智地使用肾上腺素适合于接受治疗和/或轻度治疗的患者压力升高(表6) 关于“明智地使用肾上腺素”这一短语,美国心脏协会和美国牙医协会联合会议指出,“只要实施初步愿望,局部麻醉药中含有的血管收缩剂的典型浓度并不是心血管疾病的禁忌症。缓慢注射药剂,并施用最小有效剂量“7应该理解,”心脏“牙科患者可安全使用的肾上腺素的确切数量取决于存在的心脏病的具体类型和程度,如患者的体重和年龄然而,人们普遍认为肾上腺素的总剂量在心脏病患者的15分钟内限制为004毫克3,4这相当于大约两个含有1:100,000肾上腺素的药盒麻醉剂Levonordefrin(neo-cobefrin)被认为大约是ep的血管收缩剂的五分之一因此,使用1:20,000浓度的肾上腺素,应该被认为具有与1:100,000肾上腺素相同的临床风险4,7在手术期间保持充分麻醉的好处远远超过几乎所有患者的风险心脏病史如果获得彻底的术前心脏病史并进行适当评估,这一一般规则会进一步加强。如上所述,精心病例选择将使牙医能够以更高的信心进行治疗,获得积极和安全的结果作者感谢医学博士Arthur Meltzer和医学博士Larry Inra协助审阅本文参考文献1心血管疾病统计学,美国心脏协会统计2001年美国心脏协会出版物2 Cecil Essentials of Medicine,第四版WB Saunders Co 1997:11 3 Roser S ,McCabe J评估和管理口腔颌面外科手术的心脏病患者Clini cs of North America August 1998:429-443 4 Pearson T,et al Markers of inflammation and cardiovascular disease Circulation 2003; 107:499 AHA / CDC Scientific Statement 5 Budenz AW局部麻醉药和医学复杂患者J加利福尼亚牙科协会(在线)8月2000 6默克手册,第16版默克实验室1992:367-555 7 ADA和AH A工作会议关于心血管疾病患者牙科问题的管理JADA 1964; 68:333- 42 Frederick M Lifshey,DDS版权所有牙科学会2004年11月,....

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